| Año | Revista | FI | Tema | Autores | Volumen/Páginas | Descargar |
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| 2010 | N Engl J Med | Tratamiento de mantenimiento | Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. | 363: 1715-26 |
Long-acting beta-agonist (LABA) therapy improves symptoms in patients whose asthma is poorly controlled by an inhaled glucocorticoid alone. Alternative treatments for adults with uncontrolled asthma are needed.
In a three-way, double-blind, triple-dummy crossover trial involving 210 patients with asthma, we evaluated the addition of tiotropium bromide (a long-acting anticholinergic agent approved for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease but not asthma) to an inhaled glucocorticoid, as compared with a doubling of the dose of the inhaled glucocorticoid (primary superiority comparison) or the addition of the LABA salmeterol (secondary noninferiority comparison).
The use of tiotropium resulted in a superior primary outcome, as compared with a doubling of the dose of an inhaled glucocorticoid, as assessed by measuring the morning peak expiratory flow (PEF), with a mean difference of 25.8 liters per minute (P<0.001) and superiority in most secondary outcomes, including evening PEF, with a difference of 35.3 liters per minute (P<0.001); the proportion of asthma-control days, with a difference of 0.079 (P=0.01); the forced expiratory volume in 1 second (FEV1) before bronchodilation, with a difference of 0.10 liters (P=0.004); and daily symptom scores, with a difference of -0.11 points (P<0.001). The addition of tiotropium was also noninferior to the addition of salmeterol for all assessed outcomes and increased the prebronchodilator FEV1 more than did salmeterol, with a difference of 0.11 liters (P=0.003).
When added to an inhaled glucocorticoid, tiotropium improved symptoms and lung function in patients with inadequately controlled asthma. Its effects appeared to be equivalent to those with the addition of salmeterol. (Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute; ClinicalTrials.gov number, NCT00565266.).
Muchos adultos con asma tienen un control inadecuado de los síntomas cuando reciben una dosis baja o media de un glucocorticoide inhalado solo. Las recomendaciones de las guías, basadas en la evidencia, incluyen varias opciones como aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado, añadir al tratamiento un LABA o la adición de un antileucotrieno. Sin embargo, en algunos trabajos se ha cuestionado la seguridad de la terapia con LABA en el asma. Debido a estas preocupaciones y a la heterogeneidad de los pacientes con asma, son necesarios agentes alternativos controladores. Por otra parte, no está claro si los agentes anticolinérgicos son útiles para el tratamiento del asma. Una revisión Cochrane informó que no hay justificación para la introducción rutinaria de agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio, si bien reconoce que el papel de agentes anticolinérgicos de acción prolongada como el bromuro de tiotropio, aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en enero de 2004, no ha sido establecida. Sin embargo, el tiotropio no ha sido aprobado para el tratamiento del asma.
Se plantea un estudio doble ciego, de tres vías cruzadas, utilizando bromuro de tiotropio como alternativa al aumento de glucocorticoides inhalados en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis más baja de corticosteroide inhalado, y se prueban dos hipótesis. La hipótesis principal es que en los pacientes con asma que no están adecuadamente controlados por un glucocorticoide inhalado solo, la adición de bromuro de tiotropio sería superior a duplicar la dosis del glucocorticoide inhalado. La hipótesis secundaria es que, en estos pacientes, la adición de tiotropio no sería inferior a la adición de un LABA. Se evaluó el resultado primario, el flujo espiratorio máximo matutino, así como los resultados adicionales, en 210 pacientes con asma inadecuadamente controlados por una dosis baja de un glucocorticoide inhalado.
Se comunican dos conclusiones con implicaciones para el tratamiento del asma en adultos. En primer lugar, el presente estudio muestra que el uso de tiotropio fue superior al doble de la dosis de un glucocorticoide inhalado en pacientes cuyos síntomas fueron inadecuadamente controlados mientras recibían beclometasona sola a una dosis de 80 mg dos veces al día, evidenciando mejoras tanto en la función pulmonar, como en los síntomas y en la proporción de días de control. En segundo lugar, entre los pacientes del estudio que eran similares a los de los ensayos que muestran la eficacia clínica de la terapia LABA, tiotropio no fue inferior al salmeterol, según los criterios establecidos para ensayos clínicos por las directrices de la FDA .
El diseño de este estudio presenta un número de pacientes evaluados relativamente bajo y una duración de 14 semanas de seguimiento, por lo que no existen datos de tasas de exacerbaciones del asma, así como resultados de seguridad a largo plazo. Sin embargo, los datos obtenidos invitan a realizar ensayos de grandes cohortes de adultos.
