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2012 Am J Respir Crit Care Med Diagnóstico McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, Heaney LG 186(11): 1102-8.
The utility of fractional exhaled nitric oxide suppression in the identification of nonadherence in difficult asthma

RATIONALE: Nonadherence to inhaled corticosteroid therapy (ICS) is a major contributor to poor control in difficult asthma, yet it is challenging to ascertain.

OBJECTIVES: Identify a test for nonadherence using fractional exhaled nitric oxide (Fe(NO)) suppression after directly observed inhaled corticosteroid (DOICS) treatment.

METHODS: Difficult asthma patients with an elevated Fe(NO) (>45 ppb) were recruited as adherent (ICS prescription filling >80%) or nonadherent (filling <50%). They received 7 days of DOICS (budesonide 1,600 μg) and a test for nonadherence based on changes in Fe(NO) was developed. Using this test, clinic patients were prospectively classified as adherent or nonadherent and this was then validated against prescription filling records, prednisolone assay, and concordance interview.

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: After 7 days of DOICS nonadherent (n = 9) compared with adherent subjects (n = 13) had a greater reduction in Fe(NO) to 47 ± 21% versus 79 ± 26% of baseline measurement (P = 0.003), which was also evident after 5 days (P = 0.02) and a Fe(NO) test for nonadherence (area under the curve = 0.86; 95% confidence interval, 0.68-1.00) was defined. Prospective validation in 40 subjects found the test identified 13 as nonadherent; eight confirmed nonadherence during interview (three of whom had excellent prescription filling but did not take medication), five denied nonadherence, two had poor inhaler technique (unintentional nonadherence), and one also denied nonadherence to prednisolone despite nonadherent blood level. Twenty-seven participants were adherent on testing, which was confirmed in 21. Five admitted poor ICS adherence but of these, four were adherent with oral steroids and one with omalizumab.

CONCLUSIONS: Fe(NO) suppression after DOICS provides an objective test to distinguish adherent from nonadherent patients with difficult asthma.

La utilidad de la supresión de la fracción exhalada de óxido nítrico en la identificación de la falta de adherencia en asma difícil

El incumplimiento con los corticosteroides inhalados (CI) es difícil de medir en la práctica, lo cual constituye un problema ya que es un factor que contribuye de forma importante a la falta de control en el asma difícil.

El objetivo del estudio fue identificar una prueba para medir la falta de adherencia, utilizando la supresión de la FeNO después de un tratamiento directamente observado.

Reclutaron pacientes con asma difícil que tenían una FeNO elevada (> 45 ppb) considerando como adherentes a los que retiraban más del 80 % de lo prescrito y no adherentes los que retiraban menos del 50 %. Todos recibían 7 días de tratamiento directamente observado (budesonida 1.600 mg) y con ello desarrollaban un test de la falta de adherencia sobre la base de los cambios en la FeNO. Con esta prueba, los pacientes fueron prospectivamente clasificados como adherentes o no adherentes y después validaban la prueba comparándola con los registros de prescripción, los niveles de prednisolona y la concordancia con una entrevista sobre adherencia.
Resultados principales: después de 7 días de tratamiento directamente observado, los pacientes no adherentes (n = 9) tuvieron una caída del FeNO menor que los sujetos adherentes (n = 13) 47 ± 21 % frente a 79 ± 26 % de la medición basal (p = 0,003), este cambio se hacía evidente después de 5 días (p = 0,02). Con estos datos definieron un test de FeNO de no adherentes (área bajo la curva = 0,86, IC 95 %: 0,68-1,00).

Una validación prospectiva de 40 pacientes encontró que la prueba identificó 13 como no adherentes; de estos, ocho confirmaron la no adherencia durante la entrevista (tres de los cuales recogían la prescripción pero no tomaban la medicación), cinco negaban la falta de adherencia, dos tenían mala técnica de inhalación (incumplimiento no intencionado), y uno negaba la falta de adherencia a la prednisolona a pesar de no detectarse niveles en sangre. 27 participantes eran adherentes en el test, lo que fue confirmado en 21 de ellos. Cinco admitieron pobre adherencia a los CI, pero de estos, cuatro fueron adherentes con los esteroides orales y una con el omalizumab.

Conclusión: la supresión de la FeNO después de un tratamiento observado proporciona un criterio objetivo para distinguir pacientes adherentes de los no adherentes en pacientes con asma difícil.

Comentario de Dr. Antolín López Viña

En el asma difícil de tratar, un factor frecuente de la falta de control es el incumplimiento terapéutico. En este tipo de asma sería muy importante detectar la falta de adhesión, para separar a los pacientes que no se controlan por la intensidad de su enfermedad de los que tienen mala adherencia. El problema es que la falta de cumplimiento con los corticosteroides inhalados (CI) es difícil y no se dispone de métodos fiables, exceptuando los electrónicos que son muy caros y por tanto limitado su uso a ensayos clínicos.

Los autores del estudio desarrollan un test objetivo para medir la adherencia a CI, usando los cambios producidos en la FeNO durante una prueba con tratamiento directamente observado.

Los resultados del trabajo son novedosos e importantes. Pero difícilmente aplicables en la práctica clínica a diario, ya que exige que a los pacientes con asma mal controlada con una FeNO mayor de 45 ppb se les someta a una prueba con un tratamiento con CI directamente observado, durante al menos 5 días.

Quizás, su utilidad esté en casos concretos, por ejemplo cuando en un paciente con asma grave mal controlada se plantee el uso de fármacos biológicos o de termoplastia bronquial, ya que de esta forma se aseguraría que la causa del mal control no es el incumplimiento y se evitaría así someter a los pacientes a terapias complejas y caras sin indicación.