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2013 JAMASurg Circunstancias especiales Komatsu Y, Hoppo T, Jobe BA. 2013; 148(1): 50-8
Proximal reflux as a cause of adult-onset asthma: the case for hypopharyngeal impedance testing to improve the sensitivity of diagnosis

Objectives: to determine the patterns and proximity of reflux events in patients with adult-onset asthma (AOA) using hypopharyngeal multichannel intraluminal impedance (HMII) and to assess outcomes of antireflux surgery (ARS) in patients with AOA.

Design: retrospective review of prospectively collected data.

Setting: university hospital.

Patients, interventions, and outcomes: all patients with AOA referred to our testing center underwent HMII, and those with abnormal proximal exposure, defined as laryngopharyngeal reflux at least once a day and/or high esophageal reflux at least 5 times a day, subsequently underwent ARS.

Results: from October 1, 2009, through June 30, 2011, a total of 31 patients with AOA (4 men and 27 women; mean age, 53 years) underwent HMII. Of 27 patients with available information, 11 (41%) had objective evidence of reflux disease. Nineteen patients (70%) had concomitant typical reflux symptoms. Despite a frequently negative DeMeester score, abnormal proximal exposure, which occurred in the upright position, was observed in 19 patients (70%). Of 20 patients who subsequently underwent ARS, asthma symptoms improved in 18 (90%), and 6 of them discontinued or reduced pulmonary medications at a mean (range) follow-up of 4.6 (0.6-15.2) months. 

Pulmonary function test results before and after ARS revealed that of 5 patients, 4 (80%) had improvement of the forced expiratory volume in the first second of expiration and/or the peak expiratory flow rate, which correlated with symptomatic improvement.

 

Conclusions: adult-onset asthma is associated with abnormal proximal exposure of the aerodigestive tract to refluxate; these patients respond to ARS despite negative pH test results. Patients with AOA should undergo testing with HMII because they would not be detected with conventional pH testing.

Reflujo proximal como una causa de asma iniciada en la edad adulta: la prueba de impedancia hipofaríngea para mejorar la sensibilidad del diagnóstico

Objetivo: determinar los patrones y la proximidad de las consecuencias de reflujo en pacientes con asma iniciada en la edad adulta (AOA) usando impedancia hipofaríngea intraluminal multicanal y evaluar los resultados de la cirugía antirreflujo en pacientes con AOA.

 

Diseño: revisión retrospectiva de los datos recopilados prospectivamente.

 

Emplazamiento: hospital universitario.

 

Pacientes, intervenciones y resultados: lo conforman todos los pacientes con AOA derivados a nuestro centro para realizar la prueba de impedancia hipofaríngea intraluminal multicanal y aquellos con exposición anormal proximal, definida como reflujo laringofaríngeo, al menos una vez al día, y/o reflujo esofágico alto por lo menos 5 veces al día, a los que les realizaron cirugías de antirreflujo.

 

Resultados: desde el 1 de octubre de 2009 hasta el 30 de junio de 2011, a un total de 31 pacientes con AOA (4 hombres y 27 mujeres; edad media 53 años) les realizaron la prueba de impedancia hipofaríngea intraluminal multicanal. De los 27 pacientes con información disponible, 11 (41 %) tenían evidencia objetiva de reflujo; 19 pacientes (70 %) tenían síntomas de reflujo típico concomitante. A pesar de una escala de DeMeester frecuentemente negativa, la exposición anormal proximal en la posición vertical, se observó en 19 pacientes (70 %).

De los 20 pacientes a los que les realizaron posteriormente cirugías de antirreflujo, los síntomas de asma se mejoraron en 18 casos (90 %) y 6 (30 %) de ellos dejaron o redujeron los medicamentos con una media de seguimiento de 4,6 meses (IC 95 % 0,6 al 15,2).

Los resultados de las pruebas de función pulmonar antes y después de las cirugías de antirreflujo revelaron que, de los 5 pacientes operados, 4 (80 %) tuvieron mejoría en volumen espiratorio forzado 1 (FEV1) y/o flujo espiratorio máximo (FEM), además de una mejoría sintomática.

 

Conclusión: el asma iniciada en la edad adulta está asociada con la exposición proximal anormal del tracto aerodigestivo al reflujo; estos pacientes responden a cirugías de antirreflujo a pesar de los resultados de la prueba de pH negativo. Los pacientes con asma iniciada en la edad adulta deben someterse a la prueba de impedancia hipofaríngea intraluminal multicanal porque la prueba de pH convencional no es concluyente en esto casos. 

Comentario de Dr. José A. Quintano

Existe evidencia de una fuerte asociación entre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y enfermedades respiratorias como el asma. La prevalencia de la ERGE en pacientes con el asma oscila entre el 30 y el 90 %, según los estudios, y en un porcentaje elevado de casos no tiene síntomas clásicos de la ERGE: Las Guías de práctica clínica recomiendan la evaluación de la existencia de ERGE ante asma mal controlada y un tratamiento farmacológico donde la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es la recomendada. No obstante, datos recientes sugieren que en asmáticos con ERGE el tratamiento en pacientes con escasos síntomas o asintomáticos no mejora el control del asma. Hay estudios que demuestran que la cirugía antirreflujo disminuye los síntomas respiratorios asociados de la enfermedad.

En la identificación del reflujo laringofaríngeo (RLF), la monitorización de pH esofágico por sí sola no detecta todos los eventos de reflujo, que se optimiza con los estudios de impedancia hipofaríngea intraluminal multicanal (HMII) que detectan, y monitorizar el movimiento de líquido o aire dentro de la luz esofágica.

Los autores del trabajo revisan a todos los pacientes con asma iniciada en la edad adulta (AOA) derivados a su centro para realizar la prueba de impedancia hipo faríngea intraluminal multicanal, y el objetivo es la caracterización de la ERGE, determinando el patrón y la proximidad de eventos de reflujo en pacientes con AOA.

El estudio que se comenta es de cohorte retrospectivo, y en él se analizaron a los pacientes que se les realizó HMII y que padecían asma de inicio en el adulto, analizan los datos de 31 pacientes que tenían asma iniciada en la edad adulta (AOA), de los que el 80 % tenía mal control clínico y los que se sometieron a cirugías antirreflujo.

Uno de los objetivos era analizar las características del reflujo en los asmáticos: se observó que, a pesar de una puntuación negativa en escala de DeMeester que define presencia de reflujo, el reflujo proximal se observó en el 70 % de los asmáticos. Este resultado apoyaría el papel del reflujo proximal en el asma y el empleo de HMII como prueba diagnóstica.

En cuanto al segundo objetivo de evaluar los resultados de la cirugía antirreflujo en pacientes con AOA, 20 de los 31 pacientes intervenidos los resultados demuestran claramente mejoría importante en los síntomas de asma en un alto porcentaje de los pacientes.

Hay que señalar que se trata de una muestra relativamente pequeña (31 pacientes), que crea dudas sobre la validez interna y externa de los resultados. El diagnóstico de AOA se entiende que fue según criterios clínicos y farmacológicos, pues no constan los criterios de selección, se valora el grado de control antes y después de la intervención según síntomas y los estudios de función pulmonar solo constan en 5 de los pacientes intervenidos.

Son necesarios futuros estudios con más pacientes para confirmar la validez de estos resultados.