Background:
Asthma exacerbations can be frequent and range in severity from relatively mild to status asthmaticus. The use of magnesium sulfate (MgSO4) is one of numerous treatment options available during acute exacerbations. While the efficacy of intravenous MgSO4 has been demonstrated, little is known of the role of inhaled MgSO4.
Objectives:
To determine the efficacy of inhaled MgSO4 administered in acute asthma on pulmonary functions and admission rates. Specific aims: To quantify the effects of inhaled MgSO4 i) in addition to inhaled beta2-agonist, ii) in comparison to inhaled beta2-agonist alone or iii) in addition to combination treatment with inhaled beta2 -agonist and ipratropium bromide.
Search methods:
Randomised controlled trials were identified from the Cochrane Airways Group register of trials in September 2012. These trials were supplemented with trials found in the reference list of published studies, studies found using extensive electronic search techniques, as well as a review of the grey literature and conference proceedings.
Selection criteria:
Randomised (or pseudo-randomised) controlled trials including adults or children with acute asthma were eligible for inclusion in the review. Studies were included if patients were treated with nebulised MgSO4 alone or in combination with beta2-agonist and/or ipratropium bromide and were compared with ?2-agonist alone or inactive control.
Data collection and analysis:
Trial selection, data extraction and risk of bias were assessed independently by two review authors. Efforts were made to collect missing data from authors. Results are presented as standardised mean differences (SMD) for pulmonary function and risk ratios (RR) for hospital admission; both are displayed with their 95 % confidence intervals (CI).
Main results:
Sixteen trials (21 references) of unclear and high risk of bias were eligible and included 896 patients who were randomised (838 patients completed). Seven of the 16 included studies involved adults exclusively, three included adults and paediatric patients, four studies enrolled paediatric patients and in the remaining two studies the age of participants was not stated.The design, definitions, intervention and outcomes were different in all 16 studies; this heterogeneity made direct comparisons difficult (see additional tables 1-3).The overall risk of bias among the included studies was variable and this is reflected in the 'Summary of findings' table with most outcomes being judged as only moderate or less.Inhaled magnesium sulfate in addition to inhaled beta2-agonistThere was no statistically significant improvement in pulmonary function when inhaled MgSO4 and beta2-agonist was compared with beta2-agonist alone (SMD 0.23; 95 % CI -0.27 to 0.74; three studies, n = 188); however, there was considerable between study heterogeneity. There was no clear advantage in terms of hospital admissions (RR 0.76 95 % CI 0.49, 1.16; four studies, n = 249), and there were no serious adverse events reported.Inhaled magnesium sulfate versus inhaled beta2-agonistThe results of pulmonary function in three studies that compared inhaled MgSO4 versus beta2-agonist were too heterogeneous to combine; however, two of the studies found poorer lung function on MgSO4. There was no significant difference in terms of hospital admissions in a single small study when MgSO4 was compared to beta2-agonist (RR 0.53 95 % CI 0.05, 5.31; one study, n = 33), and there were no serious adverse events reported.Inhaled magnesium sulfate in addition to inhaled beta2-agonist and ipratropiumA further comparison has been included in the 2012 update of this review of MgSO4 given in addition to inhaled ipratropium and beta2-agonist therapy (as recommended by the GINA guidelines). However, there is not yet enough data for this outcome to come to any definite conclusions, but both small studies in adults with severe asthma exacerbation found improvements in pulmonary function with additional inhaled MgSO4.
Authors' conclusions:
There is currently no good evidence that inhaled MgSO4 can be used as a substitute for inhaled beta2-agonists. When used in addition to inhaled beta2-agonists (with or without inhaled ipratropium), there is currently no overall clear evidence of improved pulmonary function or reduced hospital admissions. However, individual study results from three trials suggest possible improved pulmonary function in those with severe asthma exacerbations (FEV1 less than 50 % predicted). Heterogeneity among trials included in this review precludes a more definitive conclusion. Further studies should focus on inhaled MgSO4 in addition to the current guideline treatment for acute asthma (inhaled beta2 -agonist and ipratropium bromide). As the evidence suggests that the most effective role of nebulised MgSO4 may be in those with severe acute features and this is where future research should be focused. A set of core outcomes needs to be agreed upon both in adult and paediatric studies to allow improved study comparison in future.
Antecedentes. Las exacerbaciones del asma pueden ser frecuentes y variar en gravedad, desde ser relativamente leves hasta llegar al status asmático. El uso del sulfato de magnesio (MgSO4) es una de las numerosas opciones de tratamiento disponibles durante las exacerbaciones agudas. Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso, poco se conoce acerca de la función del MgSO4 inhalado.
Objetivos. Determinar la eficacia del MgSO4 inhalado administrado en pacientes con asma aguda en cuanto a la función pulmonar y a las tasas de ingreso hospitalario.
Objetivos específicos. Cuantificar los efectos del MgSO4 inhalado i) añadido al beta-2-agonista inhalado, ii) en comparación con el beta-2-agonista inhalado solo o iii) además del tratamiento combinado con beta-2-agonista inhalado y bromuro de ipratropio.
Métodos de búsqueda. Los ensayos controlados aleatorios se identificaron en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias en septiembre de 2012. Estos ensayos se complementaron con otros encontrados en la lista de referencia de los estudios publicados, los estudios hallados mediante técnicas extensivas de búsqueda electrónica, así como en una revisión de la literatura gris y actas de congresos.
Criterios de selección. Los ensayos controlados aleatorizados (o pseudoaleatorizados) que incluyeron a adultos o niños con asma aguda reunieron los requisitos para la inclusión en la revisión. Los estudios se incluyeron cuando los pacientes fueron tratados con MgSO4 nebulizado solo o en combinación con beta-2-agonista o bromuro de ipratropio en comparación con beta-2-agonista solo o con control inactivo.
Obtención y análisis de los datos. La selección de los ensayos, la extracción de datos y el riesgo de sesgo se evaluaron de forma independiente por dos revisores. Se intentaron obtener los datos perdidos a través de los autores. Los resultados se presentan como diferencias de medias estandarizadas (DME) para la función pulmonar y cocientes de riesgos (RR) para el ingreso hospitalario; ambos se presentan con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %.
Resultados principales. 16 ensayos (21 referencias) con riesgo incierto y alto de sesgo reunieron los requisitos incluyeron a 896 pacientes que fueron asignados al azar (838 pacientes completaron el estudio). Siete de los 16 estudios seleccionados incluyeron a adultos exclusivamente, tres incluyeron a adultos y a pacientes pediátricos, cuatro estudios incluyeron a pacientes pediátricos y en los dos estudios restantes no se declaró la edad de los participantes. El diseño, las definiciones, la intervención y los resultados fueron diferentes en los 16 estudios; esta heterogeneidad dificultó la realización de comparaciones directas (ver tablas adicionales 1-3). El riesgo general de sesgo entre los estudios incluidos fue variable, lo cual se refleja en la tabla de “Resumen de los hallazgos” en la que la mayoría de los resultados se consideraron solo como moderados o menos que moderados. No hubo ninguna mejoría estadísticamente significativa en la función pulmonar al comparar MgSO4 inhalado y beta-2-agonista con beta-2-agonista solo (DME 0,23; IC del 95 %: -0,27 a 0,74; tres estudios, n= 188); sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios. No hubo ninguna ventaja clara en cuanto a los ingresos hospitalarios (RR 0,76; IC del 95 %: 0,49 a 1,16; cuatro estudios, n= 249), y no se informó de ningún acontecimiento adverso grave. Los resultados de la función pulmonar en tres estudios que compararon MgSO4 inhalado vs. beta-2-agonista fueron demasiado heterogéneos para combinarlos; sin embargo, dos de los estudios encontraron una función pulmonar más deficiente en los que recibieron MgSO4. No hubo diferencias significativas en cuanto a los ingresos hospitalarios en un único estudio pequeño al comparar MgSO4 con beta-2-agonista (RR 0,53; IC del 95 %: 0,05 a 5,31; un estudio, n = 33) y no se informó de ningún acontecimiento adverso grave.
En la actualización de 2012 de esta revisión, se incluyó una comparación añadiendo MgSO4 inhalado al tratamiento con ipratropio y beta-2-agonistas inhalados (según lo recomendado por las guías GINA). Sin embargo, aún no hay datos suficientes sobre este resultado para establecer conclusiones definitivas, aunque dos pequeños estudios en adultos con exacerbaciones graves de asma encontraron mejorías en la función pulmonar al añadir el MgSO4 inhalado.
Conclusiones de los autores. Actualmente, no hay pruebas convincentes de que el MgSO4 inhalado pueda usarse como un sustituto de los beta-2-agonistas inhalados. Cuando se utiliza añadido a los beta-2-agonistas inhalados (con o sin ipratropio inhalado), actualmente no hay pruebas claras en general de una mejor función pulmonar o de una reducción de los ingresos hospitalarios. Sin embargo, los resultados de los estudios individuales de tres ensayos sugieren una posible mejoría en la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones graves del asma (FEV1 menor que el 50 % teórico). La heterogeneidad entre los ensayos incluidos en esta revisión impide plantear una conclusión más definitiva.
Se requieren estudios adicionales que consideren el MgSO4 inhalado añadido al tratamiento según las guías actuales para el asma aguda (es decir, beta-2-agonista y bromuro de ipratropio inhalados). Debido a que las pruebas indican que la función más efectiva del MgSO4 nebulizado puede observarse en los pacientes con características agudas graves, la investigación futura debería centrarse en dicha información. Debería acordarse un conjunto de resultados centrales tanto en los estudios en adultos y como en niños para permitir una mejor comparación de los estudios en el futuro.
Los autores parten de la idea de encontrar un tratamiento alternativo o complementario al habitual de las crisis asmáticas en niños y en adultos. Se ha mostrado la eficacia del MgSO4 i.v. para el tratamiento de las crisis asmáticas graves. Por tanto, se propone determinar la posible utilidad de dicho fármaco por vía inhalada en las crisis asmáticas de cualquier nivel de gravedad en niños y adultos. En 2005 ya se publicó una revisión que en 2012 se ha actualizado, añadiendo 10 estudios a los 6 iniciales.
Como es norma en las revisiones Cochrane, los autores de esta prestaron mucha atención a la adecuada selección de los estudios que incluyeron. Se trata de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo. La heterogeneidad de los tratamientos asociados en los diferentes estudios (beta-2-adrenérgicos, anticolinérgicos, corticoides, etc.), así como de las variables de resultado y de la gravedad de los pacientes limitaron las conclusiones de la revisión.
Fueron incluidos 16 ECA (896 pacientes) que se distribuyeron del siguiente modo:
• 7 estudios en adultos, 3 en niños y adultos, 4 en niños y en dos no se determinó la edad.
• 6 (349 pacientes) compararon MgSO4 + beta-2-adrenérgicos vs. beta-2-adrenérgico + placebo. 3 (113 pacientes) compararon MgSO4 vs. beta-2 adrenérgico. El resto de estudios incluían diversas comparaciones de tratamientos.
Las principales variables de resultado consideradas en la revisión fueron la función pulmonar (FEV1 y/o FEM) y la probabilidad de ingreso hospitalario.
En el análisis general de los resultados no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de pacientes respecto a ninguna de estas variables. En el subgrupo de estudios que compararon beta-2-adrenérgicos inhalados (tratamiento estándar en pacientes con crisis leves, moderadas y graves) añadidos a MgSO4 inhalado o a placebo en adultos se observó una tendencia hacia un mejor resultado no estadísticamente significativo en el grupo que añadía MgSO4 en relación con la función pulmonar y con la probabilidad de ingreso.
Únicamente se observaron resultados estadísticamente significativos a favor de los pacientes en los que se empleaba MgSO4 inhalado añadido a los beta-2-adrenérgicos inhalados respecto a la función pulmonar en el subgrupo de adultos con asma grave (DME 0,73; IC del 95 %: 0,29 a 1,17).
Los efectos obtenidos sobre la función pulmonar alcanzaron una duración de alrededor de una hora desde su administración.
En los estudios que incluyeron niños no se pudieron establecer diferencias estadísticamente significativas, probablemente por el escaso número de pacientes que incluían.
Los efectos adversos fueron pocos, de escasa importancia y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, con lo que se puede considerar que el MgSO4 inhalado sea bien tolerado en las crisis asmáticas.
A pesar de la incorporación de un número de estudios de pacientes mayor, los resultados de esta revisión no fueron diferentes a los obtenidos en la de 2005.
En definitiva, el MgSO4 inhalado puede ser útil añadido al tratamiento estándar de las crisis asmáticas en pacientes con agudizaciones graves. Se debe seguir investigando en este subgrupo de pacientes, así como intentar homogeneizar las variables de resultados de este tipo de estudios, especialmente las de función pulmonar y las relacionadas con la probabilidad de ingresar en el hospital.
