Written action plans providing guidance in the early treatment of asthma exacerbations have traditionally advocated doubling of inhaled corticosteroids (ICS) as one of the first steps in treatment.
To compare the clinical effectiveness of increasing the dose of ICS versus keeping the usual maintenance dose as part of a patient-initiated action plan at the onset of asthma exacerbations.
We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register (last search October 2009) which is derived from searches of CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and CINAHL, as well as handsearched respiratory journals and meeting abstracts.
Randomised controlled trials (RCTs) that compared the strategy of increasing the daily dose of ICS to continuing the same ICS dose in the home management of asthma exacerbations in children or adults with persistent asthma on daily maintenance ICS.
Two review authors independently selected trials, assessed quality and extracted data. We contacted authors of RCTs for additional information.
Five RCTs (four parallel-group and one cross-over) involving a total of 1250 patients (28 children and 1222 adults) with mild to moderate asthma were included. The mean daily baseline ICS dose was 555 mcg (range 200 mcg to 795 mcg) and the mean daily ICS dose achieved following increase was 1520 mcg (range 1000 mcg to 2075 mcg), in CFC beclomethasone dipropionate equivalents. Three parallel-group studies in adults (two doubling and one quadrupling; mean achieved daily dose of 1695 mcg with a range of 1420 to 2075 mcg), involving 1080 patients contributed data to the primary outcome. There was no significant reduction in the need for rescue oral corticosteroids when patients were randomised to the increased ICS compared to stable maintenance dose groups (OR 0.85, 95% CI 0.58 to 1.26). There was no significant difference in the overall risk of non-serious adverse events associated with the increased ICS dose strategy, but the wide confidence interval prevents a firm conclusion. No serious adverse events were reported.
There is very little evidence from trials in children. In adults with asthma on daily maintenance ICS, a self-initiated ICS increase to 1000 to 2000 mcg/day at the onset of an exacerbation is not associated with a statistically significant reduction in the risk of exacerbations requiring rescue oral corticosteroids. More research is needed to assess the effectiveness of increased ICS doses at the onset of asthma exacerbations (particularly in children).
Antecedentes: los planes de acción escritos que proporcionan guías para el tratamiento precoz de las exacerbaciones del asma han recomendado tradicionalmente duplicar la dosis de los corticoides inhalados (CI) como una de las primeras medidas a tomar por el paciente.
Objetivos: comparar la efectividad clínica de aumentar la dosis del CI frente a continuar con la dosis de mantenimiento habitual como parte de un plan de acción iniciado por el paciente al comenzar las exacerbaciones del asma.
Estrategia de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register) -la última en octubre de 2009-, que proviene de búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL y de búsquedas manuales en revistas sobre enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos.
Criterios de selección: ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la estrategia de aumentar la dosis diaria del CI con la de continuar la misma dosis del CI en el tratamiento de las exacerbaciones del asma en los niños o los adultos con asma persistente en el domicilio.
Obtención y análisis de los datos: dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de ECA para obtener información adicional.
Resultados principales: se incluyeron cinco ECA (cuatro con diseño de grupos paralelos y uno cruzado) con un total de 1.250 pacientes (28 niños y 1.222 adultos) con asma leve a moderada. La dosis media diaria del CI al inicio fue 555 mg (rango de 200 mg a 795 mg) y la dosis media diaria del CI alcanzada después del incremento fue de 1.520 mg (rango de 1.000 mg a 2.075 mg), en equivalentes de dipropionato de beclometasona en CFC. Tres estudios con diseño de grupos paralelos en adultos (dos con el doble de la dosis y uno con el cuádruple, con una dosis media diaria alcanzada de 1.695 mg con un rango de 1.420 mg a 2.075 mg), con 1.080 pacientes, aportaron datos al resultado primario. No hubo disminución significativa de la necesidad de corticosteroides orales de rescate cuando los pacientes fueron asignados al azar a los grupos con el CI aumentado comparado con los grupos con la dosis de mantenimiento estable (OR 0,85; IC 95 %: 0,58-1,26). No hubo diferencias significativas en el riesgo general de eventos adversos no graves asociados con la estrategia de mayor dosis del CI, pero el gran intervalo de confianza impide establecer una conclusión firme. No se informaron eventos adversos graves.
Conclusiones de los autores: hay muy pocas pruebas a partir de los ensayos en niños. En adultos con asma que usan diariamente CI de mantenimiento, un aumento autoiniciado del CI de 1.000 a 2.000 mcg/día al comienzo de una exacerbación no se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de exacerbaciones que requiriesen corticosteroides orales de rescate. Se necesitan más investigaciones para evaluar la efectividad del uso de dosis mayores de CI al inicio de las exacerbaciones del asma (en particular en los niños).
La naturaleza crónica de la enfermedad asmática y la relativa complejidad de su tratamiento de mantenimiento, con el uso de dispositivos de inhalación que requieren de la colaboración activa del paciente o de su familia, para suministrar fármacos que, en el caso de los denominados “controladores”, no siempre son relacionados por el paciente como útiles para su enfermedad, con la necesidad de que el propio paciente identifique precozmente situaciones que puedan precipitar sus síntomas para evitarlas, y advierta lo antes posible tales síntomas para modificar su tratamiento o realizar una consulta a su médico antes de presentar una agudización, han llevado a plantear estrategias que sirvan para implicar a dicho paciente y/o su familia en el seguimiento de su enfermedad asmática.
Dentro de estas estrategias, la más extendida es el uso de planes de acción escritos con registro de síntomas, con o sin la anotación añadida de los valores del FEM (flujo espiratorio máximo), generalmente ilustrados con un sistema de zonas coloreadas como un semáforo de manera que indiquen de forma gráfica la necesidad de tomar medidas con mayor o menor prioridad.
Una de las medidas que se suelen indicar en estos planes de acción es el incremento de la dosis de los corticoides inhalados (CI) que utiliza el paciente en su tratamiento de seguimiento habitual.
En esta revisión se intenta analizar si la estrategia de incrementar la dosis de los CI cuando se comienzan a percibir los síntomas de empeoramiento del asma es útil para evitar las agudizaciones asmáticas que requieren el uso de corticoides orales.
Se incluyeron incialmente 5 ECAs (N = 1.250), con niños y adultos, pero los estudios que pudieron ser incorporados de modo efectivo fueron solo 3 de ellos, con 1.080 pacientes (todos ellos adultos). La dosis media de CI de mantenimiento en los participantes fue de 555 mcg/día de beclometasona o equivalente (200-795 mcg/día), lo cual se encuentra entre el rango de dosis baja y media de corticoide inhalado. La dosis media alcanzada tras el incremento fue de 1.520 mcg/día (1.000-2.075 mcg/día), lo que supone un aumento significativo, del triple, en la dosis.
A pesar de todo, no se apreció una disminución significativa de las agudizaciones que requirieron el uso de corticoides orales al comparar el grupo que incrementó la dosis de corticoides inhalados, dentro de la estrategia de su plan de acción escrito, frente al grupo que no varió dicha dosis. Tampoco hubo diferencias en los efectos adversos encontrados.
Estos resultados pueden resultar desalentadores sobre la utilidad de los planes de acción escritos para prevenir la aparición de agudizaciones asmáticas. Sin embargo, es de sospechar que la potencia del estudio no fue la deseable, dado que solo un tercio de los participantes llegaron a incrementar su dosis de CI (los del grupo de dosis estable no lo hicieron y tampoco los que no llegaron a presentar síntomas de empeoramiento). Esto conllevó unos intervalos de confianza muy grandes que disminuyeron la significación estadística observada. Por otro lado, la cuantificación del incremento de los CI en términos de proporción respecto de la dosis inicial y no en términos de incremento absoluto de dosis tampoco permite cuantificar con exactitud la magnitud del incremento y su relación con la eficacia obtenida. Por último, el escaso número de niños incluidos no permitió sacar conclusiones útiles para este grupo, que es precisamente el grupo en el que los planes de acción escrito están más indicados.
