| Año | Revista | FI | Tema | Autores | Volumen/Páginas | Descargar |
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| 2013 | Colaboración Cochrane | Tratamiento de mantenimiento | Kramer S, Rottier BL, Scholten RJPM, Boluyt N. | 2: CD010352. doi: 10.1002/14651858. |
Background: inhaled corticosteroids (ICS) are the cornerstone of asthma maintenance treatment in children. Particularly among parents, there is concern about the safety of ICS as studies in children have shown reduced growth. Small-particle-size ICS targeting the smaller airways have improved lung deposition and effective asthma control might be achieved at lower daily doses.
Ciclesonide is a relatively new ICS. This small-particle ICS is a pro-drug that is converted in the airways to an active metabolite and therefore with potentially less local (throat infection) and systemic (reduced growth) side effects. It can be inhaled once daily, thereby possibly improving adherence.
Objectives: to assess the efficacy and adverse effects of ciclesonide compared to other ICS in the management of chronic asthma in children.
Search methods: we searched the Cochrane Airways Group Register of trials with pre-defined terms. Additional searches of MEDLINE (via PubMed), EMBASE and Clinicalstudyresults.org were undertaken. Searches are up to date to 7 November 2012.
Selection criteria: randomised controlled parallel or cross-over studies were eligible for the review. We included studies comparing ciclesonide with other corticosteroids both at nominally equivalent doses or lower doses of ciclesonide.
Data collection and analysis: two review authors independently assessed trial quality and extracted data. Study authors were contacted for additional information. Adverse effects information was collected from the trials.
Main results: six studies were included in this review (3256 children, 4 to 17 years of age). Two studies were published as conference abstracts only.
Ciclesonide was compared to budesonide and fluticasone.
Ciclesonide compared to budesonide (dose ratio 1:2): asthma symptoms and adverse effect were similar in both groups. Pooled results showed no significant difference in children who experience an exacerbation (risk ratio (RR) 2.20, 95% confidence interval (CI) 0.75 to 6.43). Both studies reported that 24-hour urine cortisol levels showed a statistically significant decrease in the budesonide group compared to the ciclesonide group.
Ciclesonide compared to fluticasone (dose ratio 1:1): no significant differences were found for the outcome asthma symptoms. Pooled results showed no significant differences in number of patients with exacerbations (RR 1.37, 95% CI 0.58 to 3.21) and data from a study that could not be pooled in the meta-analysis reported similar numbers of patients with exacerbations in both groups. None of the studies found a difference in adverse effects. No significant difference was found for 24-hour urine cortisol levels between the groups (mean difference 0.54 nmol/mmol, 95% CI -5.92 to 7.00).
Ciclesonide versus fluticasone (dose ratio 1:2) was assessed in one study and showed similar results between the two corticosteroids for asthma symptoms. The number of children with exacerbations was significantly higher in the ciclesonide group (RR 3.57, 95% CI 1.35 to 9.47). No significant differences were found in adverse effects (RR 0.98, 95% CI 0.81 to 1.14) and 24-hour urine cortisol levels (mean difference 1.15 nmol/mmol, 95% CI 0.07 to 2.23).
The quality of evidence was judged ’low’ for the outcomes asthma symptoms and adverse events and ’very low’ for the outcome exacerbations for ciclesonide versus budesonide (dose ratio 1:1). The quality of evidence was graded ’moderate’ for the outcome asthma symptoms, ’very low’ for the outcome exacerbations and ’low’ for the outcome adverse events for ciclesonide versus fluticasone (dose ratio 1:1). For ciclesonide versus fluticasone (dose ratio 1:2) the quality was rated ’low’ for the outcome asthma symptoms and ’very low’ for exacerbations and adverse events (dose ratio 1:2).
Authors’ conclusions: an improvement in asthma symptoms, exacerbations and side effects of ciclesonide versus budesonide and fluticasone could be neither demonstrated nor refuted and the trade-off between benefits and harms of using ciclesonide instead of budesonide or fluticasone is unclear. The resource use or costs of different ICS should therefore also be considered in final decision making.
Longer-term superiority trials are needed to identify the usefulness and safety of ciclesonide compared to other ICS. Additionally these studies should be powered for patient relevant outcomes (exacerbations, asthma symptoms, quality of life and side effects). There is a need for studies comparing ciclesonide once daily with other ICS twice daily to assess the advantages of ciclesonide being a pro-drug that can be administered once daily with possibly increased adherence leading to increased control of asthma and fewer side effects.
Antecedentes: los corticosteroides inhalados (CSI) son la base del tratamiento de mantenimiento para el asma en los niños. En especial, entre los padres existen inquietudes con respecto a la seguridad de los CSI debido a que los estudios en niños han mostrado una reducción del crecimiento. Los CSI de partículas pequeñas dirigidas a las vías respiratorias más pequeñas han mejorado el depósito en los pulmones y se puede lograr un control efectivo del asma con dosis diarias inferiores.
Objetivos: evaluar la eficacia y los efectos adversos de la ciclesonida comparada con otros CSI en el tratamiento del asma crónica en los niños.
Métodos de búsqueda: se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) con términos predefinidos. Se hicieron búsquedas adicionales en MEDLINE (vía PubMed), EMBASE y Clinicalstudyresults.org. Las búsquedas se actualizaron hasta el 7 de noviembre de 2012.
Criterios de selección: fueron elegibles para la revisión los estudios controlados aleatorios de grupos paralelos o cruzados (crossover). Se incluyeron los estudios que compararon ciclesonida con otros corticosteroides a dosis nominalmente equivalentes o dosis inferiores de ciclesonida.
Obtención y análisis de los datos: dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se obtuvo información de los ensayos acerca de los efectos adversos.
Resultados principales: en esta revisión se incluyeron seis estudios (3.256 niños de cuatro a 17 años de edad). Dos estudios se publicaron solo como resúmenes de congresos. La ciclesonida se comparó con budesonida y fluticasona.
Ciclesonida comparada con budesonida (cociente de dosis 1:2): los síntomas del asma y los efectos adversos fueron similares en ambos grupos. Los resultados agrupados no mostraron diferencias significativas en los niños que presentaron una exacerbación (cociente de riesgos [CR] 2,20; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,75 a 6,43). Ambos estudios informaron de que los niveles de cortisol en orina en 24 horas mostraron una disminución estadísticamente significativa en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de ciclesonida.
Ciclesonida comparada con fluticasona (cociente de dosis 1:1): no se encontraron diferencias significativas para el resultado síntomas del asma. Los resultados agrupados no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes con exacerbaciones (CR 1,37; IC del 95 %: 0,58 a 3,21) y los datos de un estudio que no se pudieron agrupar en el metanálisis informaron de números similares de pacientes con exacerbaciones en ambos grupos. Ninguno de los estudios encontró diferencias en los efectos adversos. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de cortisol en orina en 24 horas entre los grupos (diferencia de medias 0,54 nmol/mmol; IC del 95 %: -5,92 a 7,00).
Un estudio evaluó ciclesonida versus fluticasona (cociente de dosis 1:2) y mostró resultados similares entre los dos corticosteroides para los síntomas del asma. El número de niños con exacerbaciones fue significativamente mayor en el grupo de ciclesonida (CR 3,57; IC del 95 %: 1,35 a 9,47). No se encontraron diferencias significativas en los efectos adversos (CR 0,98; IC del 95 %: 0,81 a 1,14) ni en los niveles de cortisol en orina en 24 horas (diferencia de medias 1,15 nmol/mmol; IC del 95 %: 0,07 a 2,23).
La calidad de las pruebas se consideró "baja" para los resultados de síntomas del asma y eventos adversos, y "muy baja" para el resultado exacerbaciones en la comparación ciclesonida versus budesonida (cociente de dosis 1:1). La calidad de las pruebas se calificó como "moderada" para el resultado de síntomas del asma, "muy baja" para el resultado de exacerbaciones y "baja" para el resultado de eventos adversos en la comparación ciclesonida versus fluticasona (cociente de dosis 1:1). En la comparación ciclesonida versus fluticasona (cociente de dosis 1:2) la calidad se calificó "baja" para el resultado síntomas del asma y "muy baja" para las exacerbaciones y los eventos adversos (cociente de dosis 1:2).
Conclusiones de los autores: no fue posible demostrar ni refutar una mejoría en los síntomas del asma, las exacerbaciones ni los efectos secundarios de la ciclesonida versus budesonida y fluticasona y no está claro el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de ciclesonida en lugar de budesonida o fluticasona. Por lo tanto, al tomar decisiones definitivas también se debe considerar el uso de los recursos o los costos de diferentes CSI.
Se necesitan ensayos de superioridad a más largo plazo para identificar la utilidad y la seguridad de la ciclesonida comparada con otros CSI. Además, estos estudios deben tener el poder estadístico adecuado para evaluar resultados relevantes para los pacientes (exacerbaciones, síntomas del asma, calidad de vida y efectos secundarios). Se necesitan estudios que comparen la ciclesonida una vez al día con otro CSI dos veces al día para evaluar las ventajas de la ciclesonida como un profármaco que se puede administrar una vez al día con un cumplimiento posiblemente mayor, lo que da lugar a un mejor control del asma y a menos efectos secundarios.
La calidad de la revisión presentada en este estudio está garantizada por estar avalada por el Grupo Cochrane.
Se han seleccionado 6 estudios con un total de 3.256 niños entre 4 y 17 años con asma de moderada a severa gravedad. La duración de los estudios fue de 12 semanas. 4 estudios comparan ciclesonida con fluticasona y 2 comparan ciclesonida con budesonida. Las dosis de fluticasona empleadas en los cuatro estudios son de 88 µg/12 horas. Las dosis de budesonida empleadas en los 2 estudios son de 400 y 800 µg/24h respectivamente. Las dosis de ciclesonida empleadas en los 6 estudios varían desde los 80 µg/24 horas hasta los 400 µg/24 horas; también se emplearon dosis de ciclesonida de 160 µg/24 horas y 200 µg/24 horas. En un estudio se empleó la dosis de 100 µg/12 horas.
Se compararon diversos parámetros, entre los que destacan: exacerbaciones, calidad de vida, función pulmonar (FEV1), efectos adversos y supresión del eje córtico-suprarrenal medido por el cortisol en orina. De todos ellos, solo resultaron estadísticamente significativos las exacerbaciones (ciclesonida vs. fluticasona a dosis alta: RR 3,57 ---1,35, 9,47---), menores con fluticasona, y la eliminación de cortisol en orina (ciclesonida vs. fluticasona a dosis alta: diferencia de medias 1,15 ---0,07, 2,23---), menor también con fluticasona, lo que podría significar una mayor supresión del eje cortico-suprarrenal por parte de esta última.
Como suele ocurrir en las revisiones sistemáticas, aunque se han elegido estudios que presentan suficiente homogeneidad en sus resultados, llama la atención el rango de dosis de los fármacos empleados. Incluso es llamativo que en un estudio se utilice ciclesonida con una pauta cada 12 horas y que en otro se utilice budesonida con una pauta cada 24. Por otra parte, es más importante aun el hecho de que los estudios dispongan de un seguimiento de tan solo 12 semanas. Esto provoca que los dos parámetros en los que se ha encontrado significación estadística en la comparación (exacerbaciones y eliminación de cortisol en orina) lo hagan con muy poca diferencia. Posiblemente esta diferencia sería mayor si el seguimiento hubiese sido al menos de 6 o 12 meses. De este modo es posible que también se hubiesen podido detectar otros efectos adversos con diferencias significativas. Respecto al efecto de la inhibición del eje córtico-suprarrenal, que en estos estudios se ha medido mediante la eliminación de cortisol en orina de 24 horas, no está clara la significación clínica de este parámetro, habiendo sido más apropiado el uso del test de estimulación con ACTH, que no se ha realizado por ser más invasivo.
Una posible ventaja de ciclesonida respecto de los otros corticoides inhalados comparados en estos estudios y con respecto a todos los comercializados, es la que supone su administración en una sola dosis diaria. Esta ventaja podría suponer una mayor adherencia al tratamiento por parte del paciente, lo que también supondría un mayor control del asma a largo plazo. Desafortunadamente, estos parámetros de la adherencia al tratamiento y del control de la enfermedad no se han evaluado en estos estudios, entre otras cosas, dada su escasa duración.
Se necesitan, por tanto, más estudios que realicen un seguimiento a más largo plazo para evaluar, al menos, los efectos adversos (crecimiento en niños), las exacerbaciones y hospitalizaciones, la adherencia al tratamiento y el control del asma y la calidad de vida.
