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2014 Colaboración Cochrane 5,939 Circunstancias especiales Torrego A, Solà I, Munoz AM, Roqué i Figuls Marta, Yepes-Nuñez JJ, Alonso-Coello P, Plaza V. DOI: 10.1002/14651858.CD009910.pub2
Bronchial thermoplasty for moderate or severe persistent asthma in adults.

Background: Bronchial thermoplasty is a procedure that consists of the delivery of controlled radiofrequency-generated heat via a catheter inserted into the bronchial tree of the lungs through a flexible bronchoscope. It has been suggested that bronchial thermoplasty works by reducing airway smooth muscle, thereby reducing the ability of the smooth muscle to bronchoconstrict. This treatment could then reduce asthma symptoms and exacerbations, resulting in improved asthma control and quality of life.

Objectives: To determine the efficacy and safety of bronchial thermoplasty in adults with bronchial asthma.

Search methods: We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials (CAGR) up to January 2014.

Selection criteria: We included randomised controlled clinical trials that compared bronchial thermoplasty versus any active control in adults with moderate or severe persistent asthma. Our primary outcomes were quality of life, asthma exacerbations and adverse events.

Data collection and analysis: Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias.

Main results: We included three trials (429 participants) with differences regarding their design (two trials compared bronchial thermoplasty vs medical management and the other compared bronchial thermoplasty vs a sham intervention) and participant characteristics; one of the studies included participants with more symptomatic asthma compared with the others. The pooled analysis showed improvement in quality of life at 12 months in participants who received bronchial thermoplasty that did not reach the threshold for clinical significance (3 trials, 429 participants; mean difference (MD) in Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) scores 0.28, 95% confidence interval (CI) 0.07 to 0.50; moderate-quality evidence). Measures of symptom control showed no significant differences (3 trials, 429 participants; MD in Asthma Control Questionnaire (ACQ) scores -0.15, 95% CI -0.40 to 0.10; moderate-quality evidence). The risk of bias for these outcomes was high because two of the studies did not have a sham intervention for the control group. The results from two trials showed a lower rate of exacerbation after 12 months of treatment for participants who underwent bronchial thermoplasty. The trial with sham intervention showed a significant reduction in the proportion of participants visiting the emergency department for respiratory symptoms, from 15.3% on sham treatment to 8.4% over 12 months following thermoplasty. The trials showed no significant improvement in pulmonary function parameters (with the exception of a greater increase in morning peak expiratory flow (PEF) in one trial). Treated participants who underwent bronchial thermoplasty had a greater risk of hospitalisation for respiratory adverse events during the treatment period (3 trials, 429 participants; risk ratio 3.50, 95% CI 1.26 to 9.68; high-quality evidence), which represents an absolute increase from 2% to 8% (95% CI 3% to 23%) over the treatment period. This means that six of 100 participants treated with thermoplasty (95% CI 1 to 21) would require an additional hospitalisation over the treatment period. No significant difference in the risk of hospitalisation was noted at the end of the treatment period. Bronchial thermoplasty was associated with an increase in respiratory adverse events, mainly during the treatment period. Most of these events were mild or moderate, appeared in the 24-hour post-treatment period, and were resolved within a week.

Authors' conclusions: Bronchial thermoplasty for patients with moderate to severe asthma provides a modest clinical benefit in quality of life and lower rates of asthma exacerbation, but no significant difference in asthma control scores. The quality of life findings are at risk of bias, as the main benefits were seen in the two studies that did not include a sham treatment arm. This procedure increases the risk of adverse events during treatment but has a reasonable safety profile after completion of the bronchoscopies. The overall quality of evidence regarding this procedure is moderate. For clinical practice, it would be advisable to collect data from patients systematically in independent clinical registries. Further research should provide better understanding of the mechanisms of action of bronchial thermoplasty, as well as its effect in different asthma phenotypes or in patients with worse lung function. 

Antecedentes: la termoplastia bronquial (TB) es un procedimiento que consiste en la administración de calor controlado generado por radiofrecuencia a través de un catéter insertado en el árbol bronquial mediante un broncoscopio flexible. Se ha sugerido que la TB actúa reduciendo el músculo liso de las vías respiratorias y, por consiguiente, disminuye así la capacidad del mismo para producir broncoconstricción. Este tratamiento podría reducir los síntomas del asma y las exacerbaciones, lo que mejoraría el control del asma y la calidad de vida.

Objetivos: determinar la eficacia y seguridad de la TB en adultos con asma bronquial. 

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane Airways Group de ensayos clínicos (CAGR) hasta enero de 2014.

Criterios de selección: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados controlados que compararon la TB frente a cualquier control activo en adultos con asma persistente moderada o grave. Los resultados primarios fueron la calidad de vida, las exacerbaciones del asma y los acontecimientos adversos.

Recopilación y análisis de datos: dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

Resultados principales: se incluyeron tres ensayos (429 participantes) con diferencias en cuanto a su diseño (dos ensayos compararon la TB vs. tratamiento médico habitual y un tercero comparó la TB vs. intervención placebo) y en las características de los participantes (en uno de los estudios los participantes presentaban mayores síntomas de asma en comparación con los otros estudios). El análisis agrupado mostró una mejoría en la calidad de vida a los 12 meses en los participantes que recibieron TB, sin alcanzar el umbral de significación clínica (3 ensayos, 429 participantes; diferencia de medias [MD] en el Cuestionario de Calidad de Vida en Asma (AQLQ): puntuación = 0,28, 95 % intervalo de confianza (IC) 0,07-0,50; evidencia moderada). Las medidas de control de los síntomas no mostraron diferencias significativas (3 ensayos, 429 participantes; MD en el Cuestionario de Control del Asma (ACQ): puntuación -0,15, IC 95 % -0,40 a 0.10; evidencia moderada). El riesgo de sesgo para estos resultados fue alto debido a que dos de los estudios carecían de una intervención placebo para el grupo control. Los resultados de dos ensayos mostraron una menor tasa de exacerbaciones después de 12 meses de tratamiento para los participantes que se sometieron a la TB. El ensayo clínico en el que se efectuó una intervención placebo en el grupo control mostró una reducción significativa en la proporción de participantes que acuden al Servicio de Urgencias por síntomas respiratorios, del 15,3 % en el grupo control frente al 8,4 % en el grupo sometido a termoplastia en los 12 meses posteriores a dicha intervención. Los ensayos no mostraron una mejoría significativa en los parámetros de función pulmonar (con la excepción de un mayor aumento de flujo espiratorio máximo matutino [FEM] en un ensayo). Los participantes que se sometieron a la TB presentaron un mayor riesgo de hospitalización por acontecimientos adversos respiratorios durante el periodo de tratamiento (3 ensayos, 429 participantes; cociente de riesgos 3.50; IC del 95 %: 1,26 a 9,68; evidencia alta), lo que representa un aumento absoluto de 2 % a 8 % (IC del 95 %: 3 % a 23 %) durante el periodo de tratamiento. Esto significa que 6 de cada 100 participantes tratados con termoplastia (IC 95 % 1 a 21) requirieron una hospitalización adicional durante el periodo de tratamiento. No se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de hospitalización al final del periodo de tratamiento. La TB se asoció con un aumento de los acontecimientos adversos respiratorios, sobre todo durante el periodo de tratamiento. La mayoría de estos acontecimientos fueron de intensidad leve o moderada, aparecieron en las primeras 24 horas postratamiento y se resolvieron en una semana.

Conclusiones de los autores: la TB en los pacientes con asma moderada a severa proporciona un pequeño beneficio clínico en la calidad de vida y en menores tasas de exacerbaciones del asma, pero no se han observado diferencias significativas en las puntuaciones de control del asma. Los resultados sobre la calidad vida están en riesgo de sesgo, ya que los principales beneficios se observaron en los dos estudios que no incluían un brazo de intervención placebo. La TB aumenta el riesgo de acontecimientos adversos durante el tratamiento pero tiene un perfil de seguridad razonable después de la finalización de las broncoscopias. La evidencia obtenida en los estudios analizados en relación con este procedimiento es moderada. Sería aconsejable recopilar datos de los pacientes de manera sistemática en registros clínicos independientes. Las investigaciones futuras deberían proporcionar una mejor comprensión de los mecanismos de acción de la TB, así como sobre su efecto en diferentes fenotipos de asma o en pacientes con peor función pulmonar. 

Comentario de Dr. Jesús Molina París/Dr. Miguel Ángel Lobo Álvarez

La TB es un procedimiento terapéutico relativamente novedoso que se ha propuesto, de modo general, para pacientes con asma grave. Se trata de una técnica intervencionista consistente en disminuir la masa de músculo liso bronquial mediante la liberación de energía térmica en las paredes de las vías aéreas, introduciendo un catéter de radiofrecuencia a través del broncoscopio a lo largo de tres sesiones. Su finalidad es disminuir la broncoconstricción producida por el músculo liso eliminado. Por tanto, la naturaleza de este tratamiento supone un cambio radical de concepto del tratamiento del asma, de manera que acaba con la consideración puramente médica para introducir la posibilidad intervencionista de un modo que algunos autores han comparado con la revolución que supusieron las técnicas de reperfusión coronaria en Cardiología Clínica. La revisión que se comenta intenta analizar si los resultados de los estudios realizados hasta el momento permiten recomendar el uso habitual de esta técnica en pacientes asmáticos.

Las características de los estudios incluidos en la revisión que se comenta manifestaron algunas limitaciones propias de los estudios de tipo intervencionista como la dificultad del uso del placebo. Sólo en un estudio aleatorizado se comparó la TB frente a “broncoscopia placebo” (AIR 2). Uno de los inconvenientes encontrados en este sentido es la heterogeneidad de dichos estudios por la diferencia de diseño de los mismos, lo que limita relativamente las conclusiones de la revisión. Por otro lado, en el estudio con mayor número de participantes y técnicamente mejor planteado (AIR 2), se excluyeron los pacientes asmáticos con un FEV1 < 60 %, más de dos exacerbaciones anuales o neumonía en el año previo, lo cual limita las conclusiones que se puedan extraer sobre los pacientes con asma grave. No obstante, se pueden sacar algunas conclusiones útiles, tanto para la práctica clínica como para futuras investigaciones.

Se observó una mejora en la calidad de vida, aunque no se tradujo en un cambio en los tests específicos de puntuación del asma. Tampoco se observó una mejora significativa en la función pulmonar, salvo una discreta mejora en el FEM matutino en uno de los estudios. La ventaja más importante observada en los pacientes sometidos a TB fue sobre la tasa de exacerbaciones a largo plazo. En cambio, hay que considerar que entre los efectos adversos, el más significativo fue el empeoramiento del asma en las primeras 24 horas tras la intervención, que requirió el ingreso de alrededor de 7 pacientes de cada 100. Este empeoramiento fue transitorio y se puede explicar por la inflamación temporal de la luz bronquial producida por el procedimiento. Sin embargo, los autores de la revisión concluyen que son necesarios más estudios que permitan definir con más precisión las indicaciones de la técnica y el perfil clínico de los pacientes. De hecho, aunque el dispositivo está aprobado por la FDA, esta agencia ha solicitado continuar con el seguimiento de los pacientes del estudio AIR 2 para ver el resultado después de 5 años del tratamiento.

Con los datos aportados por esta revisión, se puede decir que la TB estaría indicada en pacientes con asma moderada-grave refractaria al tratamiento médico. Sería recomendable que se llevasen a cabo estudios más sistematizados en los que se incluyan pacientes asmáticos graves con diferentes fenotipos y con un seguimiento a largo plazo que permitiera establecer mejor las indicaciones concretas de la técnia y los beneficios obtenidos con el tiempo. Habrá que tener en cuenta además la relación coste-beneficio, dado que se trata de una técnica cara, a parte de considerar los requisitos técnicos de los neumólogos que la lleven a cabo.