| Año | Revista | FI | Tema | Autores | Volumen/Páginas | Descargar |
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| 2009 | Pediatric Pulmonology | Tratamiento del asma del niño | Gappa M, Zachgo W, von Berg A, Kamin W, Stern-Sträter C, Steinkamp G, et al. | 44: 1132-42 |
In asthmatic children whose symptoms are uncontrolled on standard doses of inhaled corticosteroids (ICS), guidelines recommend to either increase the ICS dose or to add further controller medication, e.g. a long acting ss2-agonist (LABA). The aim of this study was to compare the efficacy and safety of doubling the dose of ICS (fluticasone proprionate FP 200 microg twice daily) with adding a long-acting beta-2 agonist to the ICS (SFC, salmeterol 50 microg/ FP 100 microg twice daily) in children with uncontrolled asthma.
Children between 4 and 16 years of age were eligible for this multicenter, randomized, double blind, double dummy, parallel-group study. During a 14-day run-in phase, all children inhaled FP 100 microg b.i.d. Patients with persistent symptoms on > or =7 of 14 days were randomized to 8 weeks treatment with a Diskus(R) containing either SFC 50 microg/100 microg b.i.d. or FP 200 microg b.i.d.. The primary endpoint was the mean change in morning (a.m.) PEF from baseline. The initial statistical hypothesis of non-inferiority of SFC vs. FP was confirmed in an adaptive interim analysis, so that the study was terminated prematurely.
441 patients from 39 centers entered the run-in phase, and 64% of these were randomized to treatment (N = 138 to SFC and N = 145 to FP). After 8 weeks, patients on SFC had significantly better results for primary and secondary endpoints: The mean increase in morning PEF was 30.4 +/- 34.1 L/min in the SFC group and 16.7 +/- 35.8 L/min in the fluticasone group, and the mean (95% CI) improvement from baseline a.m. PEF in the ITT group was significantly larger after SFC (+8.6 L/min, CI: [1.3; infinity]). Patients in the SFC group experienced 8.7% (CI: [1.2;16.3]) more days without asthma symptoms and 8.0% (CI: [0.6;15.3]) more days without salbutamol than patients receiving FP. Good asthma control was achieved for a longer period in the SFC (3.4 +/- 2.7 weeks) group than in the FP group (2.7 +/- 2.7, P = 0.02). Both treatments were generally well tolerated. Asthma exacerbations were recorded in 3 and 6 and SAEs in 2 and 1 patients from the SFC and FP groups, respectively.
In children with persistent asthma inadequately controlled on low dose ICS alone, adding a long acting beta-2-agonist to ICS in a single inhaler was more effective than doubling the ICS dose. These results support recommendations of adding LABA to low-doseICS as the preferred controller option for children older than 4 years with symptomatic asthma.
Justificación: en niños asmáticos cuyos síntomas no están controlados con dosis estándar de corticoides inhalados (CI), las guías recomiendan aumentar la dosis de CI o añadir otra medicación de control, como los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada. El propósito de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de doblar la dosis del CI (propionato de fluticasona FP 200 mcg dos veces al día) con añadir un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada (SFC, salmeterol 50 mcg/FP 100 mcg 2 veces al día) en niños con asma mal controlada.
Métodos: se incluyeron a niños entre 4 y 16 años de edad en un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con doble enmascaramiento y de grupos paralelos. Durante los 14 días de fase inicial, todos los niños inhalaron FP 100 mcg dos veces al día. Los pacientes con síntomas persistentes en 7 o más de 14 días fueron aleatorizados a tratamiento durante 8 semanas con un Accuhaler, que contenía SFC 50/100 dos veces al día o FP 200 mcg 2 veces al día.
La variable principal fue el cambio medio en el flujo espiratorio máximo (FEM) matutino respecto a la basal. La hipótesis inicial de no inferioridad de SFC versus FP se confirmó en un análisis intermedio, por lo que el estudio se terminó prematuramente.
Resultados: entraron en la fase inicial 441 pacientes de 39 centros, y el 64 % de estos fueron aleatorizados al tratamiento (N = 138 a SFC y N = 145 a FP). Tras 8 semanas, los pacientes que recibían SFC tenían unos resultados significativamente mejores para las variables principales y secundarias: el incremento medio del FEM matutino, fue de 30,4 +/- 34,1 L/min en el grupo de SFC y 16,7 +/- 35,8 L/min en el grupo de fluticasona, y el incremento medio (IC 95 %) del PEF matutino respecto a la basal del grupo de intención de tratar fue mayor tras SFC (+8.6 L/min, IC: [1,3; infinito]). Los pacientes en el grupo de SFC experimentaron 8,7 % (IC: [1,2; 16,3]) más días sin síntomas de asma y un 8 % (IC: [0,6; 15,3]) más días sin salbutamol que los pacientes que recibieron FP. Se logró un buen control del asma durante un periodo de tiempo más prolongado en el grupo SFC (3,4 +/- 2,7 semanas) que en el grupo de FP (2,7 +/- 2,7, p = 0,02).
Ambos tratamiento fueron bien tolerados. Se reportaron exacerbaciones de asma en 3 y 6 efectos adversos graves y en dos y uno de los pacientes de los grupos SFC y FP, respectivamente.
Conclusiones: en los niños con asma persistente, insuficientemente controlados con dosis bajas de CI en monoterapia, añadir un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada en un único inhalador fue más eficaz que duplicar la dosis de CI. Estos resultados apoyan la recomendación de añadir un LABA a dosis bajas de CI como opción preferente para niños mayores de 4 años con asma sintomática.
Así como en el tratamiento del asma del adulto está bastante bien definido el papel de los broncodilatadores de acción prolongada en combinación con corticoides inhalados (CI), en el asma infantil hay menos evidencias. Todas las guías coinciden en que el primer escalón en el tratamiento del asma persistente es el uso de CI a dosis bajas en monoterapia, con un broncodilatador de acción rápida para el tratamiento de los síntomas. En los niños que no se controlan adecuadamente con este tratamiento se puede aumentar la dosis de los corticoides o se puede asociar un broncodilatador de acción prolongada, la literatura no es suficientemente clara para preferir una de estas opciones, en todo caso los primeros trabajos apoyaban más la primera opción.
Este estudio intenta valorar cuál de las dos opciones es mejor en niños entre 4 y 16 años de edad. Incluyeron 283 niños y pudieron comprobar que en tan solo dos meses los pacientes que recibían la combinación estaban significativamente mejor controlados. La mejoría se mostró no solo en la función pulmonar (es lógico que un broncodilatador incremente la función pulmonar), sino que los niños que recibieron la combinación tuvieron más días libres de síntomas y más días sin necesidad de medicación de rescate. También lograron un buen control del asma durante un periodo de tiempo más prolongado que el grupo que recibió el doble de dosis de fluticasona sin añadir salmeterol.
Se ha planteado que el uso de salmeterol podría incrementar el riesgo de crisis graves de asma, pero en este estudio ambos tratamientos fueron bien tolerados. Se reportaron exacerbaciones de asma en 3 y 6 niños de los grupos de combinación y fluticasona doble dosis, respectivamente.
